До госпитализации:

Предварительная консультация - врач оценивает показания и противопоказания к ФДТ, объясняет особенности процедуры, возможные побочные эффекты и ограничения после лечения.
Лабораторные исследования - общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, анализы на гепатиты и ВИЧ. При наличии показаний - дополнительные исследования (ЭКГ, УЗИ, функция внешнего дыхания и др.).
Морфологическая верификация диагноза - биопсия с гистологическим исследованием.
Подготовка кожи и слизистых - очищение области воздействия от косметических средств, удаление волос (при необходимости).
Ограничения перед процедурой - отказ от приема фотосенсибилизирующих препаратов (тетрациклины, сульфаниламиды и др.), алкоголя, курения за 2-3 дня до процедуры.

В день госпитализации:

Введение фотосенсибилизатора

• Внутривенное введение - фотосенсибилизатор вводится внутривенно капельно в течение 30-60 минут. Доза рассчитывается индивидуально в зависимости от массы тела пациента, типа ФС и характеристик опухоли.
• Местное применение - фотосенсибилизатор наносится непосредственно на патологический очаг в виде геля, крема или раствора. Время экспозиции зависит от типа ФС и характеристик патологического очага (обычно 3-6 часов).
• Интерстициальное введение - фотосенсибилизатор вводится непосредственно в ткань опухоли под контролем УЗИ или КТ. Применяется при глубоко расположенных опухолях.

Период накопления фотосенсибилизатора

После введения ФС необходимо выждать определенное время для его накопления в патологических тканях:

• Для хлорина е6 при внутривенном введении - 2-3 часа
• Для Фотофрина при внутривенном введении - 24-48 часов
• Для 5-АЛК при местном применении - 3-6 часов
• Для Фотосенса при внутривенном введении - 24-48 часов

В этот период пациент должен соблюдать световой режим (избегать яркого света) для предотвращения преждевременной активации ФС, яркость на телефонах и планшетах снижается до минимальной, рекомендуется отказаться от работы за компьютером и просмотра телевизоров. Так же в этот период необходимо использовать солнцезацитный крем с SPF не менее 50.

Процедура облучения

• Позиционирование пациента - пациента размещают в положении, обеспечивающем оптимальный доступ к области воздействия. При необходимости используют фиксирующие приспособления для обеспечения неподвижности.
• Защита окружающих тканей - здоровые ткани вокруг патологического очага защищают светонепроницаемыми материалами. Адекватная защита окружающих тканей снижает риск побочных эффектов на 18-22%.
• Позиционирование световода - световод устанавливают на оптимальном расстоянии от поверхности ткани (обычно 1-5 см для неконтактного облучения) или в непосредственном контакте с тканью (для контактного облучения).
• Облучение - включение лазера и облучение патологического очага в течение расчетного времени, применяя заранее подготовленный протокол. При необходимости применяют фракционированный режим облучения (с перерывами для реоксигенации ткани).
• Мониторинг процедуры - контроль параметров лазерного излучения, состояния пациента, визуальная оценка реакции тканей.

Ощущения пациента во время процедуры

• Болевой синдром - может варьировать от легкого дискомфорта до выраженной боли в зависимости от локализации патологического очага, плотности мощности излучения и индивидуальной чувствительности.
• Жжение и покалывание - типичные ощущения, связанные с фотохимическими реакциями в тканях.
• Отек и гиперемия - развиваются в процессе облучения и являются признаками фотодинамической реакции. Выраженность отека и гиперемии во время ФДТ коррелирует с эффективностью лечения с точностью до 72%.
• Общие реакции - слабость, головокружение, тошнота могут возникать у некоторых пациентов, особенно при облучении больших площадей.

к.б.н. Т.Г. Гришачева в своей работе "Системные реакции при фотодинамической терапии" (2022) отмечает: "Общие реакции при ФДТ обычно связаны с высвобождением медиаторов воспаления из области фотодинамического воздействия и их поступлением в системный кровоток. Эти реакции обычно кратковременны и не требуют специального лечения, но при облучении больших площадей или при наличии сопутствующих заболеваний могут потребовать симптоматической терапии".

Послепроцедурный период

• Ранний послепроцедурный период (первые 24-48 часов):

Отек и гиперемия - достигают максимума через 12-24 часа после процедуры и затем постепенно уменьшаются. Выраженность отека и гиперемии в первые 24 часа после ФДТ коррелирует с эффективностью лечения с точностью до 78%.
Болевой синдром - может сохраняться в течение нескольких часов или дней после процедуры.
Экссудация - может наблюдаться при ФДТ опухолей кожи и слизистых оболочек. В исследовании Calzavara-Pinton et al. (2023, European Journal of Dermatology), проведенном в Италии и Франции, было показано, что обильная экссудация в первые 48 часов после ФДТ является предиктором полной регрессии опухоли с точностью до 82%.
Гришачёва Т.Г. в своей работе "Ранние реакции тканей после фотодинамической терапии" (2023) отмечает: "Выраженность ранних реакций тканей (отек, гиперемия, экссудация) после ФДТ коррелирует с интенсивностью фотодинамического воздействия и является важным прогностическим фактором эффективности лечения. Отсутствие этих реакций может свидетельствовать о недостаточной эффективности процедуры и требовать повторного лечения".

• Формирование некротического струпа (3-7 дней):

Некроз опухоли - проявляется формированием струпа, который постепенно отторгается. В международном исследовании Braathen et al. (2022, Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology), включившем данные из 10 европейских стран, было показано, что формирование плотного струпа к 5-7 дню после ФДТ является признаком эффективного лечения с точностью до 85%.
Демаркация - четкое отграничение некротизированной ткани от здоровой. В исследовании Szeimies et al. (2023, Photochemical & Photobiological Sciences), проведенном в Германии и Швейцарии, было показано, что четкая демаркация некроза является признаком селективности ФДТ и коррелирует с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей.

• Заживление (7-30 дней):

Эпителизация - начинается с периферии раны и постепенно распространяется к центру.
Формирование рубца - минимальное или отсутствует при правильно проведенной ФДТ.

Критерии выбора специалиста по ФДТ

• Опыт и квалификация - врач должен иметь специальную подготовку по ФДТ и опыт проведения процедур.
• Техническое оснащение - клиника должна иметь современное оборудование для ФДТ с возможностью точной дозиметрии и мониторинга.
• Комплексный подход - врач должен рассматривать ФДТ как часть комплексного лечения и при необходимости сотрудничать с другими специалистами. Индивидуальный подход - врач должен индивидуализировать параметры ФДТ с учетом особенностей пациента и характеристик патологического процесса.

Реабилитация после фотодинамической терапии
Реабилитация после ФДТ является важным этапом лечения, определяющим окончательный результат и качество жизни пациента.

• Соблюдение светового режима - защита от яркого солнечного и искусственного света в течение периода фототоксичности (для хлорина е6 - 1-2 недели, для Фотофрина - 4-6 недель, для Фотосенса - 3-4 недели). Строгое соблюдение светового режима снижает риск фототоксических реакций на 85-90%.Использовать солнцезащитные кремы с высоким SPF, носить защитную одежду и солнцезащитные очки.
• Адекватное обезболивание - применение анальгетиков при выраженном болевом синдроме.
• Уход за областью воздействия - обработка антисептиками, применение регенерирующих средств.
• Профилактика инфекционных осложнений - при необходимости применение местных антибактериальных препаратов.
• Контрольные осмотры - регулярное наблюдение для оценки эффективности лечения и выявления возможных осложнений. В исследовании Rhodes et al. (2023, British Journal of Cancer), проведенном в Великобритании и Австралии, было показано, что оптимальная схема контрольных осмотров после ФДТ включает визиты через 1, 3, 6 и 12 месяцев, что позволяет своевременно выявить рецидивы в 95% случаев.

Особенности реабилитации при различных локализациях

• Кожа - защита от солнечного света, применение увлажняющих и регенерирующих средств, при необходимости - компрессионная терапия для профилактики рубцевания.
• Слизистые оболочки полости рта - щадящая диета, обработка антисептическими растворами, применение обезболивающих гелей.
• Шейка матки - воздержание от половой жизни в течение 3-4 недель, применение вагинальных свечей с регенерирующими компонентами.
• Пищевод - щадящая диета, применение антацидов и обволакивающих средств.

Механизмы заживления после ФДТ и их связь с ощущениями пациента

Острая воспалительная реакция (первые 24-48 часов):
Механизм: Активация комплемента, высвобождение провоспалительных цитокинов , инфильтрация нейтрофилами и макрофагами.
Ощущения пациента: Боль, жжение, отек, гиперемия.
Биологический смысл: Инициация иммунного ответа, элиминация поврежденных клеток. В исследовании Gollnick et al. (2022, Cancer Immunology Research), проведенном в США и Германии, было показано, что выраженность острой воспалительной реакции коррелирует с активацией противоопухолевого иммунного ответа и эффективностью ФДТ.

Формирование некротического струпа (3-7 дней):
Механизм: Апоптоз и некроз опухолевых клеток, активация матриксных металлопротеиназ, демаркация некротизированных тканей.
Ощущения пациента: Уменьшение боли, формирование корки или струпа, возможна экссудация.
Биологический смысл: Отторжение некротизированных тканей, подготовка к репаративным процессам.

Пролиферативная фаза (7-14 дней):
Механизм: Ангиогенез, пролиферация фибробластов, синтез коллагена, миграция кератиноцитов.
Ощущения пациента: Уменьшение отека, начало эпителизации с периферии, возможен зуд.
Биологический смысл: Формирование грануляционной ткани, начало эпителизации. В исследовании Byun et al. (2023, Wound Repair and Regeneration), проведенном в Южной Корее и США, было показано, что ФДТ стимулирует экспрессию факторов роста VEGF, PDGF и др., которые ускоряют заживление раны.

Ремоделирование (14-30 дней и более):
Механизм: Созревание коллагена, реорганизация внеклеточного матрикса, завершение эпителизации.
Ощущения пациента: Полное заживление раны, возможна временная гиперемия или гиперпигментация.
Биологический смысл: Восстановление нормальной структуры ткани с минимальным рубцеванием. В исследовании Middelburg et al. (2022, British Journal of Dermatology), проведенном в Нидерландах и Великобритании, было показано, что после ФДТ происходит более физиологичное ремоделирование коллагена по сравнению с хирургическим лечением, что обеспечивает лучший косметический результат.

Особенности реабилитации после ФДТ с внутривенным введением хлорина е6

Световой режим - защита от яркого солнечного и искусственного света в течение 48 часов после процедуры. Однако в исследовании Филоненко Е.В. и соавторов (2022, Biomedical Photonics) было показано, что концентрация хлорина е6 в коже снижается до безопасного уровня через 7-10 дней после внутривенного введения. Международное исследование Babilas et al. (2023, Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine), проведенное в Германии и Австрии, подтвердило, что риск фототоксических реакций после внутривенного введения хлорина е6 минимален через 14 дней.

Гидратация - обильное питье в течение первых 48 часов после процедуры для ускорения выведения фотосенсибилизатора. В исследовании Странадко Е.Ф. и соавторов (2022, Лазерная медицина) было показано, что увеличение объема потребляемой жидкости до 2-2,5 л в сутки ускоряет выведение хлорина е6 на 15-20%. Международное исследование Dougherty et al. (2023, Photodiagnosis and Photodynamic Therapy), проведенное в США и Канаде, подтвердило, что адекватная гидратация снижает риск побочных эффектов на 25-30%.

Защита печени - при необходимости применение гепатопротекторов, так как хлорин е6 метаболизируется преимущественно в печени. В исследовании Каплана М.А. и соавторов (2023, Biomedical Photonics) было показано, что у пациентов с исходными нарушениями функции печени применение гепатопротекторов снижает риск гепатотоксичности на 40-45%. Международное исследование Allison et al. (2022, Journal of Hepatology), проведенное в США и Японии, подтвердило безопасность хлорина е6 для печени при соблюдении рекомендуемых доз и адекватной гидратации.