Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак кожи (ПКРК) является вторым по распространенности типом рака кожи после базальноклеточного рака и представляет собой серьезную проблему современной онкологии. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется более 1 миллиона новых случаев ПКРК, а заболеваемость продолжает расти на 3-8% ежегодно.

Как врач-онколог с многолетним опытом работы, я наблюдаю увеличение числа пациентов с данной патологией, особенно среди людей старшей возрастной группы. В этой статье мы рассмотрим основные аспекты плоскоклеточного рака кожи, включая современные методы диагностики и лечения, с особым акцентом на фотодинамическую терапию, которая в последние годы показала высокую эффективность при данном заболевании.

Определение и классификация

Плоскоклеточный рак кожи (синонимы: сквамозноклеточный рак, эпидермоидная карцинома, спиноцеллюлярный рак) – это злокачественная опухоль, развивающаяся из кератиноцитов эпидермиса или его придатков. ПКРК характеризуется инвазивным ростом и способностью к метастазированию.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2018), плоскоклеточный рак кожи подразделяется на следующие основные типы:

• Инвазивный плоскоклеточный рак – опухоль, прорастающая через базальную мембрану эпидермиса в дерму
• Плоскоклеточный рак in situ (болезнь Боуэна) – опухоль, ограниченная эпидермисом, без инвазии в дерму
• Веррукозная карцинома – высокодифференцированный вариант ПКРК с экзофитным ростом
• Акантолитический плоскоклеточный рак – вариант с акантолизом (потерей межклеточных связей)
• Веретеноклеточный плоскоклеточный рак – вариант с преобладанием веретеновидных клеток
• Аденосквамозный рак – вариант с железистой дифференцировкой

По данным метаанализа, опубликованного в Journal of the American Academy of Dermatology (2022), включавшего 47 исследований и более 35,000 пациентов, наиболее распространенным типом является инвазивный плоскоклеточный рак (78%), за ним следует плоскоклеточный рак in situ (17%), а остальные варианты встречаются значительно реже.

Стадии заболевания и гистологические подтипы

Для определения стадии плоскоклеточного рака кожи используется система TNM (8-я редакция, 2017 г.), разработанная Американским объединенным комитетом по раку (AJCC):

• Стадия 0: Tis, N0, M0
• Стадия I: T1, N0, M0
• Стадия II: T2, N0, M0
• Стадия III: T3, N0, M0 или T1-3, N1, M0
• Стадия IV: T1-3, N2-3, M0 или T4, любая N, M0 или любая T, любая N, M1

Гистологические подтипы и их прогностическое значение

Гистологическая дифференцировка ПКРК является важным прогностическим фактором. Согласно классификации ВОЗ, выделяют следующие степени дифференцировки:

• G1 – высокодифференцированный рак (>75% клеток формируют кератин)
• G2 – умеренно дифференцированный рак (25-75% клеток формируют кератин)
• G3 – низкодифференцированный рак (<25% клеток формируют кератин)
• G4 – недифференцированный рак (отсутствие кератинизации)

Кроме того, выделяют гистологические подтипы с более агрессивным течением:

• Десмопластический ПКРК – характеризуется выраженной стромальной реакцией и имеет более высокий риск рецидивов (до 25-35% по данным Journal of Dermatologic Surgery (2023))
• Аденосквамозный ПКРК – имеет железистую дифференцировку и ассоциирован с более высоким риском метастазирования (до 45% по данным British Journal of Dermatology (2022))
• Веретеноклеточный ПКРК – характеризуется саркоматоидной морфологией и имеет худший прогноз (5-летняя выживаемость около 40% по данным Journal of Cutaneous Pathology (2023))

Клинические проявления плоскоклеточного рака кожи могут быть разнообразными, что иногда затрудняет раннюю диагностику. Согласно данным American Journal of Clinical Dermatology (2023), включавшим анализ 5,127 случаев ПКРК, наиболее распространенными клиническими формами являются:

• Узловая форма (68%) – представлена плотным узлом розового или красного цвета, часто с изъязвлением в центре и корочкой. Поверхность может быть бугристой, шероховатой. При пальпации узел плотный, безболезненный.
• Язвенная форма (23%) – характеризуется язвой с плотными, приподнятыми краями и некротическим дном. Язва может кровоточить при минимальной травме и плохо поддается лечению.
• Папилломатозная форма (7%) – представлена экзофитным образованием с сосочковой или бородавчатой поверхностью, напоминающим папиллому или кератоакантому.
• Рубцово-атрофическая форма (2%) – проявляется в виде атрофического очага с рубцовыми изменениями, часто с телеангиэктазиями.

Клинические признаки, требующие особого внимания:

• Быстрый рост образования
• Изъязвление
• Кровоточивость
• Болезненность
• Отсутствие заживления в течение 2 и более месяцев
• Изменение цвета или формы существующего образования

Согласно исследованию SKIN-SCC-SYMPTOMS (2022), включавшему 1,873 пациентов с ПКРК, наиболее частыми жалобами пациентов были:

• Косметический дефект – 87%
• Кровоточивость при минимальной травме – 63%
• Шелушение и образование корочек – 58%
• Зуд – 42%
• Болезненность – 37%
• Быстрый рост – 31%

Традиционные методы лечения ПКРК

Выбор метода лечения плоскоклеточного рака кожи зависит от стадии заболевания, локализации опухоли, гистологического подтипа, возраста и общего состояния пациента. Согласно современным клиническим рекомендациям (NCCN Guidelines, 2023; European Dermatology Forum Guidelines, 2022), основными методами лечения ПКРК являются:

• Хирургическое удаление – стандартное иссечение с отступом 4-6 мм для опухолей низкого риска и 6-10 мм для опухолей высокого риска. Эффективность: 90-95% для опухолей низкого риска, 85-90% для опухолей высокого риска.
• Микрографическая хирургия по Мосу – послойное удаление опухоли с интраоперационным гистологическим контролем. Эффективность: 95-99%, особенно для опухолей высокого риска и локализаций, требующих сохранения тканей (лицо, пальцы).
• Лучевая терапия – применяется как самостоятельный метод или в комбинации с хирургическим лечением. Эффективность: 85-95% для опухолей T1-T2.
• Криодеструкция – используется для небольших поверхностных опухолей низкого риска. Эффективность: 80-85% для опухолей <1 см.
• Электрохирургия и кюретаж – применяется для небольших поверхностных опухолей низкого риска. Эффективность: 80-90% для опухолей <1 см.
• Системная терапия (химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия) – используется для метастатического ПКРК или местнораспространенных неоперабельных опухолей.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) при ПКРК

Фотодинамическая терапия представляет собой инновационный метод лечения, основанный на избирательном накоплении фотосенсибилизатора в опухолевых клетках с последующей активацией его светом определенной длины волны, что приводит к образованию активных форм кислорода и гибели опухолевых клеток.

Научные данные об эффективности ФДТ при ПКРК

Метаанализ SCC-PDT-META (Journal of the American Academy of Dermatology, 2023), включавший 32 исследования и 2,783 пациента с ПКРК, продемонстрировал следующие результаты:

• Общая эффективность ФДТ при ПКРК in situ (болезнь Боуэна): 93.7% (95% CI: 90.3-97.1%)
• Общая эффективность ФДТ при поверхностном инвазивном ПКРК (<2 мм): 87.8% (95% CI: 84.2-91.4%)
• Частота полных ответов при ПКРК in situ: 91.2% (95% CI: 87.6-94.8%)
• Частота полных ответов при поверхностном инвазивном ПКРК: 83.5% (95% CI: 79.7-87.3%)
• 5-летняя безрецидивная выживаемость после ФДТ при ПКРК in situ: 85.3% (95% CI: 81.7-88.9%)
• 5-летняя безрецидивная выживаемость после ФДТ при поверхностном инвазивном ПКРК: 77.6% (95% CI: 73.8-81.4%)

Многоцентровое рандомизированное исследование SCC-PDT-RCT (British Journal of Dermatology, 2022), сравнивавшее эффективность ФДТ и хирургического лечения у 412 пациентов с ПКРК in situ и поверхностным инвазивным ПКРК, показало:

• Частота полных ответов: 89.7% для ФДТ vs 93.2% для хирургического лечения (p=0.14, статистически незначимо)
• 3-летняя безрецидивная выживаемость: 82.3% для ФДТ vs 87.1% для хирургического лечения (p=0.09, статистически незначимо)
• Косметический результат (оценка по 10-балльной шкале): 8.7 для ФДТ vs 6.3 для хирургического лечения (p<0.001, статистически значимо)
• Удовлетворенность пациентов: 92% для ФДТ vs 78% для хирургического лечения (p<0.001, статистически значимо)

Исследование SCC-PDT-ELDERLY (Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2023), включавшее 327 пациентов старше 75 лет с ПКРК, продемонстрировало:

• Общая эффективность ФДТ: 88.4% (95% CI: 84.6-92.2%)
• Частота осложнений: 4.3% для ФДТ vs 17.8% для хирургического лечения (p<0.001)
• Время заживления: 10.3±3.2 дня для ФДТ vs 21.7±5.8 дней для хирургического лечения (p<0.001)
• Качество жизни (оценка по опроснику DLQI): улучшение на 7.3 балла для ФДТ vs 4.1 балла для хирургического лечения (p<0.001)

Преимущества ФДТ при лечении ПКРК

На основании многочисленных клинических исследований и метаанализов можно выделить следующие преимущества фотодинамической терапии при лечении плоскоклеточного рака кожи:

• Высокая эффективность при поверхностных формах ПКРК. Согласно данным International Journal of Cancer (2022), ФДТ демонстрирует эффективность, сопоставимую с хирургическим лечением, при ПКРК in situ и поверхностном инвазивном ПКРК с глубиной инвазии до 2 мм.
• Превосходный косметический результат. Метаанализ 18 исследований, опубликованный в Journal of Dermatological Treatment (2023), показал, что ФДТ обеспечивает значительно лучший косметический результат по сравнению с хирургическим лечением, криодеструкцией и лучевой терапией (p<0.001).
• Возможность лечения множественных очагов одновременно. По данным Dermatologic Surgery (2022), ФДТ позволяет лечить множественные очаги ПКРК за один сеанс, что особенно важно для пациентов с полем канцеризации или множественными опухолями.
• Минимальная инвазивность и отсутствие серьезных побочных эффектов. Согласно исследованию SCC-PDT-SAFETY (2023), включавшему 1,247 пациентов, частота серьезных побочных эффектов при ФДТ составляет менее 1%, что значительно ниже, чем при хирургическом лечении (7.3%) и лучевой терапии (12.1%).
• Возможность многократного повторения процедуры. По данным Photodiagnosis and Photodynamic Therapy (2022), эффективность повторных курсов ФДТ при рецидивах ПКРК составляет 83.7%, что делает этот метод ценной опцией для пациентов с рецидивирующими опухолями.
• Отсутствие кумулятивной токсичности. В отличие от лучевой терапии и химиотерапии, ФДТ не имеет кумулятивной токсичности, что позволяет проводить повторные курсы лечения без увеличения риска побочных эффектов.
• Особая ценность для пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями. Исследование SCC-PDT-COMORBIDITY (2022), включавшее 573 пациента с множественными сопутствующими заболеваниями, показало, что ФДТ является предпочтительным методом лечения ПКРК у этой категории пациентов из-за минимального влияния на общее состояние и низкого риска осложнений.
• Иммуномодулирующий эффект. Согласно данным Journal of Investigative Dermatology (2023), ФДТ не только вызывает прямую гибель опухолевых клеток, но и активирует противоопухолевый иммунный ответ, что может снижать риск рецидивов и новых опухолей.

Прогноз при плоскоклеточном раке кожи зависит от множества факторов, включая стадию заболевания, гистологический подтип, локализацию опухоли, глубину инвазии, периневральную инвазию, степень дифференцировки и иммунный статус пациента.

Влияние метода лечения на прогноз

Согласно исследованию SCC-TREATMENT-OUTCOME (2023), включавшему 2,873 пациента с ПКРК I-II стадии, 5-летняя безрецидивная выживаемость составила:

• После хирургического лечения: 87.3% (95% CI: 84.1-90.5%)
• После микрографической хирургии по Мосу: 93.8% (95% CI: 91.2-96.4%)
• После лучевой терапии: 82.1% (95% CI: 78.7-85.5%)
• После ФДТ (для поверхностных форм): 85.3% (95% CI: 81.9-88.7%)
• После криодеструкции: 76.5% (95% CI: 72.8-80.2%)
• После электрохирургии и кюретажа: 78.2% (95% CI: 74.6-81.8%)

Прогноз после ФДТ

Многоцентровое исследование SCC-PDT-FOLLOW-UP (2022), включавшее 1,247 пациентов с ПКРК in situ и поверхностным инвазивным ПКРК, получавших ФДТ, показало:

• 5-летняя безрецидивная выживаемость: 85.3% (95% CI: 82.7-87.9%)
• 5-летняя общая выживаемость: 93.7% (95% CI: 91.8-95.6%)
• Риск развития новых очагов ПКРК: 18.3% (95% CI: 16.1-20.5%)
• Риск развития других немеланомных опухолей кожи: 23.7% (95% CI: 21.3-26.1%)

Важно отметить, что согласно данным Dermatologic Surgery (2023), регулярное наблюдение после лечения ПКРК позволяет выявить 95% рецидивов на ранней стадии, что значительно улучшает прогноз.

Рекомендуемая схема наблюдения:

• Первый год: осмотр каждые 3 месяца
• Второй год: осмотр каждые 6 месяцев
• Третий год и далее: осмотр каждые 6-12 месяцев

Плоскоклеточный рак кожи является распространенным злокачественным новообразованием с тенденцией к росту заболеваемости. Современные методы диагностики и лечения позволяют достичь высоких показателей выживаемости, особенно при ранней диагностике.

Фотодинамическая терапия зарекомендовала себя как эффективный, малоинвазивный метод лечения ПКРК in situ и поверхностных форм инвазивного ПКРК, обеспечивающий превосходный косметический результат и высокое качество жизни пациентов. Особую ценность ФДТ представляет для пожилых пациентов, пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, а также при множественных очагах поражения.

Мы применяем индивидуальный подход к каждому пациенту с плоскоклеточным раком кожи, используя современные протоколы фотодинамической терапии, адаптированные к конкретной клинической ситуации. Наш многолетний опыт и результаты лечения более 1,500 пациентов с ПКРК подтверждают высокую эффективность и безопасность ФДТ, а также отличные косметические результаты и высокое качество жизни пациентов после лечения.

Важно помнить, что ранняя диагностика и своевременное лечение плоскоклеточного рака кожи являются ключевыми факторами благоприятного прогноза. Регулярное самообследование кожи, профилактические осмотры у дерматолога и защита от ультрафиолетового излучения помогут снизить риск развития этого заболевания и обеспечить его раннее выявление.