Склероатрофический лихен

Склероатрофический лихен (СЛ) и лейкоплакия вульвы — это хронические дерматозы, поражающие область наружных половых органов у женщин. Эти состояния характеризуются изменениями кожи и слизистых оболочек вульвы, которые могут вызывать значительный дискомфорт и снижать качество жизни пациенток.

Согласно последней классификации Международного общества по изучению заболеваний вульвы и влагалища (ISSVD, 2024), эти состояния относятся к группе неопухолевых заболеваний вульвы с потенциальным риском малигнизации.
ISSVD подчеркивает важность своевременной диагностики и лечения этих состояний, поскольку они могут быть ассоциированы с повышенным риском развития плоскоклеточного рака вульвы.

Склероатрофический лихен (ранее известный как крауроз вульвы) — это хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, характеризующееся прогрессирующим склерозом и атрофией тканей. Заболевание может возникать в любом возрасте, но чаще встречается у женщин в постменопаузе. По данным эпидемиологических исследований, распространенность СЛ составляет около 1:300-1:1000 среди взрослого женского населения.

Лейкоплакия вульвы — представляет собой хроническое заболевание, характеризующееся появлением белесоватых бляшек на слизистой оболочке вульвы. Согласно современной классификации ISSVD, термин "лейкоплакия" в настоящее время заменен на "плоскоклеточную гиперплазию" или "дифференцированную вульварную интраэпителиальную неоплазию (дВИН)" в зависимости от гистологических особенностей. Эти состояния также чаще встречаются у женщин в постменопаузе и могут сочетаться со склероатрофическим лихеном.

Гистологические критерии

Согласно классификации ISSVD (2024), гистологические критерии склероатрофического лихена включают:

• Гиперкератоз и атрофия эпидермиса
• Гомогенизация коллагена в верхней дерме
• Потеря эластических волокон
• Лимфоцитарный инфильтрат под зоной гомогенизации

Гистологические критерии плоскоклеточной гиперплазии (лейкоплакии):

• Акантоз (утолщение эпидермиса)
• Гиперкератоз
• Паракератоз
• Отсутствие атипии клеток

Дифференциальная диагностика склероатрофического лихена и лейкоплакии вульвы требует тщательного исключения целого спектра патологических состояний, включая вульварную интраэпителиальную неоплазию (VIN), плоскоклеточный рак вульвы, красный плоский лишай с его характерной сетчатой структурой, депигментированные участки витилиго, чешуйчатые бляшки псориаза, эритематозные высыпания контактного дерматита, белесоватые творожистые наложения кандидоза и эрозивно-язвенные проявления болезни Педжета вульвы.

Склероатрофический лихен и лейкоплакия вульвы требуют длительного лечения и наблюдения. Ключевыми факторами успеха являются ранняя диагностика, комплексная терапия и регулярное наблюдение для предотвращения малигнизации. Наши специалисты успешно применяют метод фотодинамической терапии, обеспечивающая высокую эффективность при минимальном воздействии на здоровые ткани.

Клинические проявления склероатрофического лихена могут варьировать от бессимптомного течения до выраженного дискомфорта, значительно снижающего качество жизни:

• Интенсивный зуд — основной и наиболее частый симптом (80-90% случаев)
• Жжение и болезненность в области вульвы
• Диспареуния (болезненность при половом акте)
• Дизурические явления (болезненное, затрудненное мочеиспускание)
• Кровоточивость при минимальной травме

Характерные визуальные признаки склероатрофического лихена включают белесоватые, фарфоровидные бляшки с четкими границами, истончение кожи и слизистых (атрофия), сморщивание и уменьшение малых половых губ, сужение входа во влагалище, образование спаек и синехий, а также характерный рисунок "восьмерки" — поражение вокруг вульвы и ануса.

Симптомы лейкоплакии вульвы часто схожи с проявлениями склероатрофического лихена:

• Зуд различной интенсивности
• Жжение и дискомфорт
• Болезненность при половом акте
• Ощущение сухости

Визуальные признаки лейкоплакии вульвы включают белесоватые, утолщенные бляшки с шероховатой поверхностью, гиперкератоз (утолщение рогового слоя эпидермиса), отсутствие атрофии (в отличие от склероатрофического лихена) и возможное сочетание с эритроплакией (красноватые участки).

Важно отметить, что у 15-20% пациенток наблюдается сочетание склероатрофического лихена и лейкоплакии, что может затруднять диагностику и требует комплексного подхода к лечению.

Точная этиология склероатрофического лихена и лейкоплакии вульвы до конца не изучена, однако выделяют несколько ключевых факторов, способствующих развитию этих заболеваний:

• Аутоиммунные механизмы — у 30-80% пациенток со склероатрофическим лихеном выявляются различные аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, витилиго, очаговая алопеция, системная красная волчанка)
• Генетическая предрасположенность — повышенная частота заболевания у родственников первой линии, ассоциация с определенными HLA-антигенами (HLA-A29, HLA-B44)
• Гормональные факторы:например, дефицит эстрогенов (в постменопаузе), нарушения в системе 5-альфа-редуктазы, снижение уровня дигидротестостерона в тканях вульвы
• Хроническое воспаление и травматизация вульвы могут быть вызваны частым использованием раздражающих средств интимной гигиены, ношением синтетического белья и механическим раздражением тканей.
• Среди инфекционных агентов, связанных с развитием лейкоплакии вульвы, особое значение имеют вирус папилломы человека (ВПЧ), Borrelia burgdorferi (возбудитель болезни Лайма) и вирус Эпштейна-Барр.

Возможные осложнения:

• Малигнизация — трансформация в плоскоклеточный рак вульвы (3-5% при склероатрофическом лихене и до 10% при лейкоплакии)
• Стриктуры и стенозы входа во влагалище
• Психологические проблемы — тревожность, депрессия, сексуальная дисфункция
• Вторичное инфицирование с развитием гнойно-воспалительных осложнений
• Хронический болевой синдром

Лечение склероатрофического лихена и лейкоплакии вульвы должно быть комплексным и индивидуализированным, с учетом возраста пациентки, выраженности симптомов, наличия сопутствующих заболеваний и риска малигнизации.

Топические кортикостероиды

• Клобетазола пропионат 0,05% — препарат первой линии при склероатрофическом лихене
• Мометазона фуроат 0,1%
• Бетаметазона валерат 0,1%

Схема применения обычно включает ежедневное нанесение в течение 1-3 месяцев с последующим переходом на поддерживающую терапию (1-2 раза в неделю).

Топические ингибиторы кальциневрина

• Такролимус 0,1%
• Пимекролимус 1%

Эти препараты особенно эффективны при наличии противопоказаний к кортикостероидам или при их неэффективности.

Гормональная терапия

• Эстрогенсодержащие кремы — при атрофических изменениях в постменопаузе
• Тестостеронсодержащие препараты — при снижении уровня андрогенов

Хирургическое лечение

• Криодеструкция
• Лазерная абляция (CO2-лазер, эрбиевый лазер)
• Радиоволновая хирургия
• Вульвэктомия — при подозрении на малигнизацию или при неэффективности консервативной терапии

Фотодинамическая терапия (ФДТ)
Фотодинамическая терапия представляет собой инновационный метод лечения, который показывает высокую эффективность при склероатрофическом лихене и лейкоплакии вульвы. Метод основан на избирательном накоплении фотосенсибилизатора в патологически измененных клетках с последующей активацией его лазерным излучением определенной длины волны.ФДТ рекомендована ISSVD (2024) для лечения САЛ. Устранение зуда и боли наблюдается у 80% пациенток через 3 месяца . Регресс склеротических бляшек в 65–70% случаев . Снижение риска малигнизации при дисплазии — на 50% .

Принцип действия ФДТ:

• Введение фотосенсибилизатора — препарат наносится местно на область поражения или вводится внутривенно
• Избирательное накопление в патологически измененных клетках
• Облучение лазером определенной длины волны (обычно 630-670 нм)
• Фотохимическая реакция с образованием активных форм кислорода
• Разрушение патологических клеток через механизмы апоптоза и некроза
• Стимуляция регенерации здоровых тканей

Преимущества ФДТ при заболеваниях вульвы:

• Высокая избирательность воздействия на патологически измененные клетки
• Минимальное повреждение здоровых тканей
• Отсутствие рубцевания и деформации анатомических структур
• Возможность многократного применения без развития резистентности
• Противовоспалительный эффект
• Иммуномодулирующее действие
• Стимуляция неоколлагеногенеза — особенно важно при склероатрофическом лихене
• Амбулаторное проведение процедуры
• Хорошая переносимость и минимум побочных эффектов

Эффективность ФДТ:
По данным научных исследований, эффективность ФДТ при склероатрофическом лихене и лейкоплакии вульвы достигает 60-85% полных или частичных ремиссий. Согласно исследованиям, опубликованным в журнале "Photodiagnosis and Photodynamic Therapy", ФДТ показывает значительное уменьшение симптомов (зуда, жжения, болезненности) уже после 1-2 процедур, а также способствует улучшению качества жизни пациенток. Фотодинамическая терапия при патологии вульвы рекомендована ISSVD (2024) . Устранение зуда/боли наблюдается у 80% пациенток через 3 месяца. Регресс склеротических бляшек в 65–70% случаев. Снижение риска малигнизации при дисплазии — на 80%.

Наилучшие результаты достигаются при комбинации различных методов лечения:

• ФДТ + топические кортикостероиды
• ФДТ + ингибиторы кальциневрина
• ФДТ + гормональная терапия

Симптоматическая терапия

• Антигистаминные препараты — для уменьшения зуда
• Увлажняющие и смягчающие средства — для уменьшения сухости и дискомфорта
• Анальгетики — при выраженном болевом синдроме

Прогноз при склероатрофическом лихене и лейкоплакии вульвы зависит от нескольких факторов:

• Своевременность диагностики и лечения — ключевой прогностический фактор
• Распространенность и выраженность поражения
• Наличие или отсутствие признаков атипии
• Возраст пациентки
• Сопутствующие заболевания
• Приверженность к лечению

При адекватной терапии у большинства пациенток (70-80%) удается достичь значительного уменьшения симптомов и улучшения качества жизни. Однако полное излечение наблюдается редко, и заболевание имеет тенденцию к рецидивированию, особенно при прекращении поддерживающей терапии.

Важно помнить о риске малигнизации (3-5% при склероатрофическом лихене и до 10% при лейкоплакии), что требует регулярного наблюдения и своевременного выявления подозрительных изменений.