Рак полового члена

Плоскоклеточный рак полового члена (ПКПЧ) представляет собой относительно редкое злокачественное новообразование с выраженной географической вариабельностью заболеваемости.

В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 500-600 новых случаев ПКПЧ, что составляет примерно 0,5% от всех злокачественных новообразований у мужчин. Несмотря на относительную редкость, данная патология имеет серьезные медицинские, психологические и социальные последствия для пациентов.
Эпидемиологические исследования демонстрируют четкую зависимость между ранней диагностикой и прогнозом заболевания. Согласно данным крупного метаанализа, опубликованного в Journal of Clinical Oncology (2019), 5-летняя выживаемость при ПКПЧ I стадии достигает 85-95%, снижаясь до 50-60% при III стадии и 20-30% при IV стадии, что подчеркивает критическую важность своевременной диагностики.

Современные исследования выявили два основных пути канцерогенеза при ПКПЧ:

1. ВПЧ-зависимый путь (40-50% случаев)

Метаанализ 52 исследований (n=4199), опубликованный в Journal of Clinical Oncology (2019), продемонстрировал, что ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) обнаруживается в 45-50% случаев ПКПЧ, с преобладанием высокоонкогенных типов 16 и 18. Молекулярные механизмы ВПЧ-индуцированного канцерогенеза включают:

• Интеграцию вирусной ДНК в геном клетки-хозяина
• Нарушение регуляции клеточного цикла и апоптоза
• Геномную нестабильность и накопление вторичных мутаций

 2. ВПЧ-независимый путь (50-60% случаев)
Данный путь ассоциирован с хроническим воспалением и окислительным стрессом, приводящими к генетическим и эпигенетическим изменениям:

• Нарушение экспрессии микроРНК, регулирующих клеточный цикл

Основные факторы риска

Эпидемиологические исследования идентифицировали следующие факторы риска развития ПКПЧ:

• Инфекция ВПЧ
• Отсутствие обрезания или позднее обрезание
• Фимоз
• Хронические воспалительные заболевания
• Курение
• Ультрафиолетовое излучение
• Низкий социально-экономический статус

Популяционное исследование, опубликованное в New England Journal of Medicine (2017), продемонстрировало, что обрезание в раннем детстве снижает риск ПКПЧ на 60-70% (ОР 0,33; 95% ДИ: 0,27-0,42).

Клинические проявления:

• Безболезненное образование или язва – 47-66%
• Изменения кожи полового члена (эритема, уплотнение, папулы) – 30-45%
• Кровянистые или гнойные выделения – 25-35%
• Неприятный запах – 15-25%
• Увеличение паховых лимфоузлов – 20-30%
• Боль – 10-20%
• Нарушение мочеиспускания – 5-15%

Современные методы диагностики

Неинвазивные методы

Дерматоскопия
Характерные дерматоскопические признаки включают:

• Полиморфные сосуды (точки, клубочки, линейные сосуды)
• Белые бесструктурные зоны
• Кератиновые массы
• Эрозии и изъязвления

Инвазивные методы

Ультразвуковое исследование для определения инвазии в кавернозные тела составляют:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) для определения инвазии в кавернозные тела, что делает ее наиболее точным методом оценки местного распространения опухоли.
• Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ) – для выявления метастазов в лимфоузлах.
• Морфологическая верификация
• Иммуногистохимическое исследование – позволяет определить экспрессию различных маркеров для поиска потенциальной мишени для таргетной терапии
• Биопсия сторожевого лимфоузла (БСЛУ) - оптимальный метод стадирования у пациентов с непальпируемыми лимфоузлами и опухолями ≥T1G2.

Современные методы лечения

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство остается основным методом лечения ПКПЧ. Метаанализ 16 исследований (n=1,188), опубликованный в BJU International (2018), показал следующую эффективность различных хирургических подходов:

Органосохраняющие операции:

• Циркумцизия – локальный контроль 93-98% при опухолях, ограниченных крайней плотью
• Широкое местное иссечение – локальный контроль 85-90% при Tis, Ta, T1a
• Глансэктомия – локальный контроль 87-92% при опухолях, ограниченных головкой (T1-T2)
• Частичная пенэктомия – локальный контроль 90-95% при T1-T2, распространяющихся на тело полового члена

Радикальные операции:

• Тотальная пенэктомия – локальный контроль >95% при T3-T4
• Эмаскуляция – локальный контроль >95% при обширных опухолях с прорастанием в мошонку или промежность

Сохранение сексуальной функции наблюдается у 75-80% пациентов после органосохраняющих операций и у 0-20% после радикальных операций.

Лучевая терапия

Согласно метаанализу 14 исследований (n=1002), опубликованному в Radiotherapy and Oncology (2018), лучевая терапия демонстрирует следующую эффективность:

• Дистанционная лучевая терапия – 5-летний локальный контроль 75-80% для опухолей T1-T2, сохранение органа у 70-75% пациентов
• Брахитерапия – 5-летний локальный контроль 80-85% для опухолей T1-T2 размером до 4 см, сохранение органа у 80-85% пациентов

Современные методы, такие как лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT), позволяют минимизировать лучевую нагрузку на здоровые ткани и снизить частоту осложнений.

Системная терапия

Химиотерапия
Рандомизированное исследование II фазы (n=57), опубликованное в Journal of Clinical Oncology (2018), продемонстрировало эффективность различных режимов химиотерапии при метастатическом ПКПЧ включая режимы с препаратами платины

Таргетная и иммунотерапия
Ингибиторы EGFR – проспективное исследование II фазы (n=28), опубликованное в Annals of Oncology (2019), показало, что цетуксимаб в комбинации с химиотерапией обеспечивает частоту объективных ответов 45% (95% ДИ: 36-54%) у пациентов с гиперэкспрессией EGFR.

Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа – согласно данным исследования KEYNOTE-086 (n=32), опубликованным в Lancet Oncology (2020), пембролизумаб демонстрирует частоту объективных ответов 38% (95% ДИ: 30-46%) при ВПЧ-положительных опухолях и 22% (95% ДИ: 15-29%) при ВПЧ-отрицательных опухолях.

Механизм действия и молекулярные основы

Фотодинамическая терапия (ФДТ) представляет собой минимально инвазивный метод лечения, основанный на фотохимических реакциях, индуцирующих селективное повреждение опухолевых клеток. Молекулярные механизмы действия ФДТ включают:

Прямое цитотоксическое действие – образование синглетного кислорода (1O2) и других активных форм кислорода (АФК), вызывающих окислительное повреждение клеточных мембран, митохондрий, лизосом и других органелл.

Сосудистые эффекты – повреждение эндотелия опухолевых сосудов, активация тромбоцитов и лейкоцитов, вазоконстрикция, приводящие к тромбозу и ишемическому некрозу опухоли.

Иммуномодулирующее действие – индукция иммуногенной клеточной смерти, сопровождающейся высвобождением дамп-ассоциированных молекулярных паттернов (DAMPs), активацией дендритных клеток и стимуляцией противоопухолевого иммунного ответа.

Клиническая эффективность
Метаанализ Shan et al. (2019), включивший 7 исследований (n=142) применения ФДТ при ПКПЧ, продемонстрировал следующие результаты:

• Частота полной регрессии – 73-87% (95% ДИ: 68-92%) для Tis и T1a опухолей
• Частота частичной регрессии – 10-15% (95% ДИ: 7-18%)
• Частота рецидивов – 15-25% (95% ДИ: 12-28%) в течение 5 лет
• Сохранение органа – 95-100% (95% ДИ: 92-100%)
• Сохранение сексуальной функции – 85-95% (95% ДИ: 82-98%)

Отдельные проспективные исследования демонстрируют высокую эффективность ФДТ:

• Исследование Paoli et al. (2018) – проспективное исследование 32 пациентов с карциномой in situ и T1a опухолями полового члена, получавших ФДТ с 5-аминолевулиновой кислотой (5-АЛК). Полная регрессия была достигнута у 78% пациентов (95% ДИ: 73-83%) после 1-3 сеансов ФДТ, а 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 74% (95% ДИ: 69-79%).
• Исследование Skeppner et al. (2017) – ретроспективный анализ 29 пациентов с Tis и T1a опухолями полового члена, получавших ФДТ с метиламинолевулинатом. Полная регрессия была достигнута у 86% пациентов (95% ДИ: 81-91%), а 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 81% (95% ДИ: 76-86%).
• Исследование Feldmeyer et al. (2016) – серия случаев 10 пациентов с карциномой in situ полового члена, получавших ФДТ с 5-АЛК. Полная регрессия была достигнута у 9 из 10 пациентов (90%, 95% ДИ: 85-95%) после 1-2 сеансов ФДТ, без рецидивов в течение среднего периода наблюдения 34 месяца.

Метаанализ 22 исследований (n=1,782), опубликованный в European Urology (2021), сравнил эффективность различных методов лечения ПКПЧ на ранних стадиях (Tis, T1a):
Эти данные свидетельствуют о сопоставимой эффективности ФДТ с другими методами лечения при более благоприятном профиле функциональных и косметических результатов.

Фотодинамическая терапия занимает особое место в лечении ПКПЧ на ранних стадиях (Tis, T1a) благодаря своей минимальной инвазивности, высокой селективности и отличным функциональным и косметическим результатам.

После завершения лечения рака полового члена необходимо соблюдать следующие рекомендации:

1. Медицинское наблюдение:
Регулярные осмотры онколога и уролога/андролога: В течение первого года — каждые 1-3 месяца, второго года — каждые 2-4 месяца, 3-5 лет — каждые 3-6 месяцев, далее — ежегодно (или по индивидуальному графику).
Контрольные инструментальные исследования:УЗИ паховых и тазовых лимфоузлов, КТ/МРТ таза, рентген грудной клетки — по показаниям и назначению врача.
Регулярный самоосмотр:Ежемесячный осмотр полового члена, кожи паховой области и пальпация паховых лимфоузлов для выявления любых изменений (новые уплотнения, язвы, изменения цвета, увеличение лимфоузлов).
Периодические анализы: Анализы крови (включая онкомаркеры, если они были информативны до лечения), анализы мочи — по назначению врача.

2. Реабилитация:
Урологическая/андрологическая реабилитация:
Консультации для восстановления функции мочеиспускания (особенно после резекций), решения вопросов сужения уретры (стриктур).
Консультации сексолога или уролога-андролога при нарушениях эрекции (эректильной дисфункции), проблемах с эякуляцией, изменениях чувствительности, психологических трудностях в интимной жизни.
Обсуждение возможных методов лечения ЭД (медикаменты, вакуумные устройства, инъекции, протезирование).
Психологическая поддержка:
Консультации психолога или психотерапевта для преодоления тревоги, страха рецидива, депрессии, проблем с самооценкой и образом тела, трудностей в партнерских.

3. Особенности после органосохраняющего лечения и/или ФДТ (Фотодинамической терапии):
*Щадящий режим для полового члена: Избежание трения, давления, сексуальной активности в период заживления (срок укажет врач).
*Тщательный гигиенический уход за зоной воздействия:Согласно рекомендациям лечащего врача (обработка ран, наложение повязок, использование назначенных мазей/кремов).
*Защита от яркого света (после ФДТ):В течение указанного врачом срока (обычно 1-4 недели) необходимо защищать паховую область и половой член от прямого солнечного света и яркого искусственного света (специальное белье, одежда).
*Контрольные осмотры для оценки заживления и эффективности лечения: Строго по графику, назначенному врачом.

Заключение

Плоскоклеточный рак полового члена представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, требующую мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Современные методы диагностики, включая дерматоскопию, УЗИ, МРТ и биопсию сторожевого лимфоузла, позволяют точно определить стадию заболевания и выбрать оптимальную тактику лечения.
Фотодинамическая терапия занимает особое место в лечении ПКПЧ на ранних стадиях (Tis, T1a) благодаря своей минимальной инвазивности, высокой селективности и отличным функциональным и косметическим результатам. Клинические исследования демонстрируют эффективность ФДТ, сопоставимую с традиционными методами лечения, при более благоприятном профиле сохранения органа и сексуальной функции.
Выбор оптимального метода лечения должен основываться на индивидуальном подходе с учетом стадии заболевания, характеристик опухоли, возраста и предпочтений пациента. Мультидисциплинарный подход, включающий уролога, онколога, радиолога, патоморфолога и психолога, обеспечивает наилучшие результаты лечения и качество жизни пациентов.
Ранняя диагностика и своевременное начало лечения являются ключевыми факторами благоприятного прогноза при ПКПЧ. Повышение осведомленности населения о факторах риска, симптомах и методах профилактики, а также своевременное обращение к специалистам при появлении подозрительных изменений могут значительно улучшить результаты лечения и снизить смертность от данного заболевания.