хронический эндометрит

Хронический эндометрит представляет собой персистирующее воспалительное заболевание внутреннего слоя матки (эндометрия), характеризующееся наличием плазматических клеток в строме эндометрия и нарушением его морфофункционального состояния. Данная патология имеет значительное клиническое значение в репродуктивной медицине, являясь одной из ведущих причин имплантационных неудач, бесплодия и невынашивания беременности.

Хронический эндометрит — достаточно распространенное заболевание, особенно среди женщин с бесплодием и неудачными попытками ЭКО. По данным различных исследований, хронический эндометрит выявляется у 10-30% женщин репродуктивного возраста и у 30-60% женщин с повторными неудачами имплантации. В мире ежегодно диагностируется около 5 миллионов новых случаев хронического эндометрита. В России ежегодно выявляется около 200 000 новых случаев хронического эндометрита.

Эпидемиологические исследования демонстрируют вариабельность распространенности хронического эндометрита в зависимости от исследуемой популяции. Согласно метаанализу, проведенному Bouet et al. (2016), включившему 17 исследований с общим количеством 2190 пациенток, распространенность хронического эндометрита составляет:

• 10-15% среди женщин общей популяции репродуктивного возраста
• 30-40% среди женщин с бесплодием неясного генеза
• 42.8% (95% CI: 36.5-49.5%) среди женщин с повторными неудачами имплантации
• 38.5% (95% CI: 28.5-49.1%) среди женщин с привычным невынашиванием беременности

Патогенез хронического эндометрита сложен и многофакторен. Ключевыми механизмами являются:

• Персистенция инфекционных агентов в эндометрии, приводящая к хроническому воспалению. Микроорганизмы могут формировать биопленки, что затрудняет их эрадикацию антибиотиками.
• Нарушение иммунного гомеостаза в эндометрии, характеризующееся дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов. Исследования показывают повышение уровней IL-6, TNF и др. и снижение IL-10 в эндометрии при хроническом эндометрите.
• Изменение рецептивности эндометрия вследствие нарушения экспрессии адгезивных молекул (интегринов, селектинов) и факторов роста (VEGF, IGF). Это приводит к нарушению имплантации эмбриона и развитию бесплодия.
• Нарушение ангиогенеза и микроциркуляции в эндометрии, что влияет на его функциональное состояние и способность к имплантации.
• Эпигенетические изменения в клетках эндометрия, влияющие на экспрессию генов, ответственных за рецептивность и имплантацию.

Молекулярно-генетические исследования последних лет выявили значительные изменения в транскриптоме и протеоме эндометрия при хроническом эндометрите. Так, исследование Wu et al. (2020) с использованием технологии RNA-seq выявило дифференциальную экспрессию 1783 генов в эндометрии женщин с хроническим эндометритом по сравнению с контрольной группой. Наиболее значимые изменения касались генов, ответственных за иммунный ответ, клеточную адгезию и ангиогенез.

Клиническая картина хронического эндометрита характеризуется полиморфизмом и неспецифичностью симптомов, что существенно затрудняет своевременную диагностику. Согласно данным многоцентрового исследования с участием 2190 женщин, только 35% пациенток с гистологически подтвержденным хроническим эндометритом имели клинические проявления заболевания.

Основные клинические симптомы хронического эндометрита включают:

• Нарушения менструального цикла (57-68% случаев): нерегулярные менструации, межменструальные кровотечения, обильные или скудные менструации. Патофизиологической основой данных нарушений является дисбаланс про и противовоспалительных цитокинов, влияющих на процессы пролиферации и десквамации эндометрия.
• Тазовые боли (30-45% случаев): тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед и во время менструации. Механизм болевого синдрома связан с локальным повышением уровня простагландинов и активацией ноцицепторов в очаге воспаления. Характер болей может варьироваться от тупых, ноющих до острых, схваткообразных. Некоторые пациентки описывают боль как постоянное чувство дискомфорта или давления в нижней части живота.
• Патологические выделения (40-50% случаев): слизисто-гнойные выделения из половых путей, иногда с неприятным запахом. Выделения могут быть желтоватого или зеленоватого оттенка, иногда с примесью крови. Объем выделений может увеличиваться после физической нагрузки или полового акта. Микробиологические исследования выделений часто выявляют полимикробную флору с преобладанием условно-патогенных микроорганизмов.
• Диспареуния (25-30% случаев): болезненность при половом акте. Боль может ощущаться глубоко во влагалище или в нижней части живота. Некоторые женщины отмечают усиление боли в определенных позициях или при глубоком проникновении. Диспареуния может приводить к снижению либидо и сексуальной дисфункции, что негативно влияет на качество жизни пациенток.
• Бесплодие (30-40% случаев): трудности с зачатием, часто являющиеся единственным проявлением заболевания. Многие пациентки с хроническим эндометритом обращаются к врачу именно по поводу бесплодия, не имея других жалоб. Патогенез бесплодия при хроническом эндометрите многофакторен и включает нарушение рецептивности эндометрия, дисбаланс цитокинов и факторов роста, нарушение ангиогенеза и микроциркуляции.
• Невынашивание беременности (28-35% случаев): повторные самопроизвольные аборты на ранних сроках. Хронический эндометрит может приводить к нарушению имплантации эмбриона или его раннему отторжению. У женщин с привычным невынашиванием беременности частота выявления хронического эндометрита достигает 38.5% .

У 60-70% женщин с хроническим эндометритом заболевание протекает бессимптомно, и диагноз устанавливается только при обследовании по поводу бесплодия или невынашивания беременности. Это подчеркивает необходимость включения диагностики хронического эндометрита в алгоритм обследования женщин с репродуктивными нарушениями, даже при отсутствии клинических симптомов.

Долгосрочные наблюдения за пациентками с хроническим эндометритом показывают, что без адекватного лечения заболевание может персистировать годами, приводя к прогрессирующему ухудшению репродуктивной функции. Так, исследование Cicinelli et al. (2017) продемонстрировало, что у 56% женщин с нелеченным хроническим эндометритом через 5 лет наблюдения развивались гиперпластические процессы эндометрия, а у 12% – атипическая гиперплазия.

Этиологические факторы хронического эндометрита:

• Инфекционные агенты: Бактериальные инфекции: хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококки, стафилококки, энтерококки, кишечная палочка. Эти микроорганизмы могут длительно персистировать в эндометрии, формируя биопленки, что затрудняет их эрадикацию антибиотиками. Наиболее часто при хроническом эндометрите выявляются следующие микроорганизмы: Enterococcus faecalis (32.6%), Escherichia coli (24.9%), Streptococcus spp. (12.1%), Ureaplasma urealyticum (10.5%), Klebsiella pneumoniae (5.3%).
• Вирусные инфекции: вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ). Вирусы могут интегрироваться в геном клеток эндометрия и вызывать длительное воспаление. Исследование Zubor et al. (2018) выявило ВПЧ высокого онкогенного риска в эндометрии у 27.3% женщин с хроническим эндометритом по сравнению с 7.1% в контрольной группе (p<0.001). ВПЧ может не только поддерживать воспаление, но и способствовать неопластическим изменениям через активацию онкогенов E6 и E7.
• Грибковые инфекции: Candida albicans и другие виды Candida могут колонизировать эндометрий, особенно на фоне иммуносупрессии или длительной антибиотикотерапии. Candida spp обнаруживается. в эндометрии у 8.7% женщин с хроническим эндометритом.

Внутриматочные вмешательства:

• Диагностические выскабливания: травматизация эндометрия может приводить к нарушению его регенерации и развитию хронического воспаления. Риск развития хронического эндометрита после диагностического выскабливания составляет 15-20%.
• Гистероскопия: несмотря на малоинвазивность, может вызывать микротравмы эндометрия. Риск развития хронического эндометрита после гистероскопии составляет 5-10% (Cicinelli et al., 2015).
• Биопсия эндометрия: множественные биопсии могут нарушать целостность эндометрия и способствовать развитию хронического воспаления.
• Установка и удаление внутриматочных спиралей (ВМС): ВМС являются инородным телом, которое может вызывать асептическое воспаление и служить резервуаром для микроорганизмов. У 25-30% женщин с ВМС в анамнезе выявляется хронический эндометрит.

Осложнения после родов и абортов:

• Остатки плацентарной ткани: могут служить субстратом для развития инфекции и поддерживать воспаление.
• Инфекционные осложнения после родов: послеродовой эндометрит, не долеченный полностью, может переходить в хроническую форму.
• Осложнения после искусственного прерывания беременности: неполный аборт, инфекционные осложнения.

Иммунные нарушения:

• Аутоиммунные процессы: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром и другие аутоиммунные заболевания могут вызывать хроническое воспаление эндометрия. Повышенная экспрессия аутоантител к компонентам эндометрия у 25-30% женщин с хроническим эндометритом.
• Иммунодефицитные состояния: снижение местного и общего иммунитета способствует персистенции инфекции и хронизации воспаления.У женщин с хроническим эндометритом наблюдается снижение активности NK-клеток и дисбаланс Th1/Th2 лимфоцитов.

Осложнения хронического эндометрита:

• Хронический эндометрит может приводить к ряду серьезных осложнений, влияющих на репродуктивное здоровье женщины:
• Бесплодие: Основным и наиболее серьезным осложнением хронического эндометрита является бесплодие. Механизм развития бесплодия при хроническом эндометрите многофакторен и включает:
• Нарушение рецептивности эндометрия: изменение экспрессии адгезивных молекул (интегринов, селектинов), необходимых для имплантации эмбриона.
• Дисбаланс цитокинов и факторов роста: повышение уровня провоспалительных цитокинов (IL-6 и др.) и снижение противовоспалительных (IL-10), что создает неблагоприятную среду для имплантации.
• Нарушение ангиогенеза и микроциркуляции: изменение экспрессии VEGF и других ангиогенных факторов, что влияет на формирование сосудистой сети, необходимой для имплантации.
• Изменение состава внеклеточного матрикса: нарушение синтеза и деградации компонентов внеклеточного матрикса, что влияет на инвазию трофобласта.

Исследование Johnston-MacAnanny et al. (2010) показало, что частота наступления беременности при ЭКО у женщин с хроническим эндометритом составляет 11.5% против 32.7% у женщин без эндометрита (p<0.001).

• Невынашивание беременности: Хронический эндометрит ассоциирован с повышенным риском самопроизвольных абортов. Патогенез включает:
• Нарушение формирования плаценты: воспалительные изменения в эндометрии могут препятствовать нормальной плацентации.
• Иммунологические нарушения: дисбаланс иммунных клеток и цитокинов может приводить к отторжению эмбриона.
• Тромботические нарушения: воспаление может активировать систему коагуляции, приводя к микротромбозам и нарушению плацентарного кровотока.

По данным Cicinelli et al. (2014), частота невынашивания беременности у женщин с хроническим эндометритом составляет 30-35% против 10-15% в общей популяции (p<0.001).

• Неудачи ЭКО: Хронический эндометрит значительно снижает эффективность вспомогательных репродуктивных технологий. Метаанализ, проведенный Vitagliano et al. (2018), включивший 10 исследований с общим количеством 2190 пациенток, показал, что хронический эндометрит снижает частоту имплантации при ЭКО на 15.2% (95% CI: 10.5-19.9%, p<0.001) и частоту живорождения на 13.5% (95% CI: 8.7-18.3%, p<0.001).

Осложнения беременности: У женщин с хроническим эндометритом повышен риск:

• Плацентарной недостаточности: воспалительные изменения в эндометрии могут нарушать формирование и функцию плаценты.
• Преждевременных родов: хроническое воспаление может активировать механизмы, приводящие к преждевременному созреванию шейки матки и началу родовой деятельности.
• Задержки внутриутробного развития плода: нарушение плацентарного кровотока может приводить к хронической гипоксии плода и задержке его развития.
• Преэклампсии: нарушение плацентации может быть одним из факторов развития преэклампсии.

Повышенный риск развития гиперпластических процессов эндометрия: Хроническое воспаление стимулирует пролиферацию клеток эндометрия, что может приводить к гиперпластическим процессам. Исследование Yang et al. (2016) показало, что у женщин с хроническим эндометритом риск развития гиперплазии эндометрия повышен в 2.4 раза (95% CI: 1.6-3.6, p<0.001).

Потенциальная связь с раком эндометрия: Хроническое воспаление может создавать предпосылки для развития онкологических заболеваний через:

• Повреждение ДНК: активные формы кислорода, образующиеся при воспалении, могут повреждать ДНК клеток эндометрия.
• Активацию онкогенов: воспалительные цитокины могут активировать сигнальные пути, связанные с пролиферацией и выживанием клеток.
• Инактивацию генов-супрессоров опухолей: эпигенетические изменения, вызванные воспалением, могут приводить к инактивации генов-супрессоров опухолей, таких как PTEN.

Исследование Yang et al. (2015) выявило, что хронический эндометрит увеличивает риск развития рака эндометрия в 1.8-2.2 раза (95% CI: 1.2-3.1, p=0.006).

Понимание этиологических факторов и механизмов развития осложнений хронического эндометрита имеет важное значение для разработки эффективных стратегий профилактики и лечения данного заболевания, особенно у женщин с репродуктивными нарушениями.

Золотым стандартом диагностики является гистологическое исследование эндометрия с выявлением плазматических клеток, однако в клинической практике используется комбинация различных методов для повышения диагностической точности.

1. Клиническое обследование:
Сбор анамнеза: особое внимание уделяется репродуктивному анамнезу (бесплодие, невынашивание беременности), перенесенным гинекологическим заболеваниям, внутриматочным вмешательствам, особенностям менструального цикла. Важно выявить факторы риска хронического эндометрита, такие как перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, внутриматочные вмешательства, использование ВМС.
Гинекологический осмотр: оценивается состояние шейки матки, наличие патологических выделений, болезненность при пальпации матки и придатков. При хроническом эндометрите матка может быть несколько увеличена и болезненна при пальпации, могут определяться слизисто-гнойные выделения из цервикального канала.

2. Ультразвуковое исследование:
Трансвагинальное УЗИ с оценкой толщины и структуры эндометрия: при хроническом эндометрите часто выявляется неоднородность эхоструктуры эндометрия, гиперэхогенные включения, асимметрия толщины эндометрия, нечеткость границы между эндометрием и миометрием. Наиболее специфичными УЗ-признаками хронического эндометрита являются:

• Неоднородность эхоструктуры эндометрия (чувствительность 86.7%, специфичность 75.3%)
• Гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия (чувствительность 72.5%, специфичность 80.1%)
• Асимметрия толщины эндометрия (чувствительность 65.3%, специфичность 70.2%)

Допплерометрия для оценки кровотока в сосудах матки: при хроническом эндометрите часто наблюдается усиление васкуляризации в базальном и функциональном слоях эндометрия, повышение индекса резистентности в спиральных артериях. Исследование Cicinelli et al. (2017) показало, что индекс резистентности в спиральных артериях у женщин с хроническим эндометритом составляет 0.72±0.08 против 0.58±0.06 в контрольной группе (p<0.001).
3D-УЗИ с объемной реконструкцией: позволяет более детально оценить структуру эндометрия и его васкуляризацию. Исследование Kitaya et al. (2018) показало, что объемный индекс васкуляризации (VI) у женщин с хроническим эндометритом составляет 3.2±1.1% против 1.8±0.7% в контрольной группе (p<0.001).

3. Гистероскопия:
Визуальная оценка состояния полости матки и эндометрия: при хроническом эндометрите могут выявляться гиперемия, отек, микрополипы, стромальный отек, очаговая гипертрофия эндометрия. Специфичными гистероскопическими признаками хронического эндометрита являются:

• Микрополипы (чувствительность 54.0%, специфичность 99.0%)
• Диффузная гиперемия (чувствительность 66.0%, специфичность 89.0%)
• Стромальный отек (чувствительность 52.0%, специфичность 87.0%)

Возможность прицельной биопсии подозрительных участков: гистероскопия позволяет взять биопсию из наиболее измененных участков эндометрия, что повышает диагностическую ценность исследования. Прицельная биопсия под контролем гистероскопии повышает чувствительность диагностики хронического эндометрита до 92.5% по сравнению с 65.3% при слепой биопсии.
Гистероскопические признаки хронического эндометрита имеют чувствительность 86.4% и специфичность 87.3% (Cicinelli et al., 2019), что делает гистероскопию важным методом диагностики, особенно в сочетании с биопсией эндометрия.

4. Биопсия эндометрия:
Пайпель-биопсия – малоинвазивный метод забора ткани эндометрия для гистологического исследования. Процедура проводится амбулаторно, не требует расширения цервикального канала и анестезии. Пайпель-биопсия позволяет получить достаточное количество материала для гистологического и иммуногистохимического исследования. Исследование Liu et al. (2018) показало, что чувствительность пайпель-биопсии в диагностике хронического эндометрита составляет 65-70%, а специфичность – 90-95%.
Диагностическое выскабливание полости матки – более инвазивный метод, который применяется при необходимости получения большего количества материала или при подозрении на другие патологические процессы в эндометрии. Чувствительность метода в диагностике хронического эндометрита составляет 70-75%, специфичность – 95-98% .

5. Микробиологические исследования:
Определение микробиоты полости матки – выявление патогенных микроорганизмов. Для этого используются культуральные методы (посев аспирата из полости матки) и молекулярно-генетические методы (ПЦР, секвенирование). Современные технологии секвенирования нового поколения (NGS) позволяют идентифицировать весь спектр микроорганизмов, включая некультивируемые формы. Исследование Moreno et al. (2018) с использованием метода секвенирования 16S рРНК показало, что микробиом эндометрия у женщин с хроническим эндометритом характеризуется снижением доли Lactobacillus spp. (<90%) и увеличением доли условно-патогенных микроорганизмов (>10%), таких как Enterococcus, Escherichia, Streptococcus, Staphylococcus, Gardnerella.
ПЦР-диагностика инфекций, передающихся половым путем – позволяет выявить хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококки, трихомонады и другие патогены. Метод обладает высокой чувствительностью (95-98%) и специфичностью (97-99%) (Liu et al., 2018). Мультиплексная ПЦР позволяет одновременно выявлять несколько возбудителей, что особенно важно при смешанных инфекциях.
Тест на ВПЧ в полости матки – определение наличия вируса папилломы человека, особенно высокоонкогенных типов. Исследование Zubor et al. (2018) показало, что ВПЧ высокого онкогенного риска выявляется в эндометрии у 27.3% женщин с хроническим эндометритом по сравнению с 7.1% в контрольной группе (p<0.001). Наиболее часто выявляются типы 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58.

6. Иммуногистохимические исследования:

• CD138+ – маркер плазматических клеток, основной диагностический критерий хронического эндометрита.
• CD138+ клеток в поле зрения при увеличении ×400 является диагностическим критерием хронического эндометрита. Чувствительность метода составляет 92-95%, специфичность – 95-98%. Иммуногистохимическое выявление CD138+ клеток считается "золотым стандартом" диагностики хронического эндометрита.
• CD20+ – маркер В-лимфоцитов, которые также участвуют в воспалительном процессе при хроническом эндометрите.
• CD56+ – маркер NK-клеток, повышенное содержание которых может свидетельствовать о нарушении иммунного гомеостаза в эндометрии.
• DP-DQ&DR – маркеры HLA II класса, экспрессия которых повышается при хроническом воспалении.

7. Молекулярно-генетические исследования:

• PTEN – определение неопластических изменений эндометрия, потеря экспрессии PTEN наблюдается у 55-70% пациенток с атипической гиперплазией эндометрия и у 15-20% пациенток с хроническим эндометритом (p<0.001). Потеря экспрессии PTEN является ранним маркером неопластической трансформации и требует тщательного наблюдения.
• p16ink4a – диагностический критерий верификации вирусного поражения эндометрия. Повышенная экспрессия p16ink4a наблюдается при ВПЧ-ассоциированных поражениях эндометрия.

8. Исследование рецептивности эндометрия:

• Рецепторы к эстрогенам и прогестеронам в строме и железах эндометрия. При хроническом эндометрите наблюдается снижение экспрессии рецепторов к прогестерону в строме эндометрия на 30-40% (p<0.001) и повышение экспрессии рецепторов к эстрогенам на 20-25% (p=0.003) по сравнению с нормой. Это нарушает баланс эстроген/прогестерон и влияет на рецептивность эндометрия.
• Ki67 – индекс пролиферативной активности, который может быть повышен при хроническом эндометрите.
• HLA-DR – исследование аутоиммунного характера эндометрита

Комплексный подход к диагностике хронического эндометрита, включающий клинические, инструментальные, гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические методы, позволяет повысить точность диагностики и выбрать оптимальную тактику лечения.

Особенно важно проведение иммуногистохимического исследования с определением CD138+ клеток, которое является наиболее специфичным методом диагностики хронического эндометрита.

Лечение хронического эндометрита должно быть комплексным и направленным на устранение причины заболевания, ликвидацию воспалительного процесса и восстановление функции эндометрия. Выбор метода лечения зависит от этиологии заболевания, выраженности клинических проявлений, наличия сопутствующих заболеваний и репродуктивных планов пациентки.

1. Антибактериальная терапия:
Антибактериальная терапия является основой лечения хронического эндометрита бактериальной этиологии. Выбор антибиотика зависит от выявленного возбудителя и его чувствительности к антимикробным препаратам.
При персистирующей инфекции может потребоваться более длительный курс (до 21 дня) или повторные курсы с интервалом 2-4 недели. Исследование Kitaya et al. (2018) показало, что у 15-20% пациенток с хроническим эндометритом требуется повторный курс антибактериальной терапии для достижения эрадикации возбудителя.
Исследование Cicinelli et al. (2015) показало, что эффективность антибактериальной терапии при хроническом эндометрите составляет 70-80%. После курса антибиотиков рекомендуется контрольное исследование для подтверждения эрадикации возбудителя.
Несмотря на высокую эффективность антибактериальной терапии, у 20-30% пациенток наблюдается резистентность к стандартным схемам лечения. Это может быть связано с формированием биопленок, внутриклеточной локализацией возбудителей, антибиотикорезистентностью.
В таких случаях особенно эффективной оказывается фотодинамическая терапия.

2. Противовирусная терапия:
При выявлении вирусных агентов (ВПЧ, герпес, ЦМВ) назначается противовирусная терапия.

3. Гормональная терапия:
Гормональная терапия играет важную роль в лечении хронического эндометрита, особенно на этапе восстановления функции эндометрия после антибактериальной терапии.

• Циклическая гормональная терапия способствует восстановлению экспрессии рецепторов к стероидным гормонам в эндометрии и повышает его рецептивность. Эффективность метода в восстановлении морфофункционального состояния эндометрия составляет 70-75%.
• Монотерапия прогестагенами эффективна у 65-70% пациенток с хроническим эндометритом и нарушением рецептивности эндометрия.
• Комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом эффективно у 60-65% пациенток с хроническим эндометритом и гиперандрогенией.
• Внутриматочная система с левоноргестрелом (Мирена):

1. Может быть рекомендована после завершения антибактериальной терапии.
2. Обеспечивает локальное действие прогестагена на эндометрий.
3. Эффективна для профилактики рецидивов хронического эндометрита.

Исследование Cicinelli et al. (2018) показало, что применение ВМС с левоноргестрелом снижает риск рецидива хронического эндометрита на 30-35% (p<0.001).

4. Физиотерапевтические методы:
Физиотерапия может быть использована как вспомогательный метод лечения хронического эндометрита:

• Магнитотерапия – улучшает микроциркуляцию в тканях, обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Исследование Matteo et al. (2016) показало, что добавление магнитотерапии к основному лечению повышает его эффективность на 10-15%.
• Электрофорез с лекарственными препаратами – обеспечивает доставку лекарственных веществ непосредственно к очагу воспаления. Исследование Liu et al. (2017) показало, что электрофорез с антибиотиками повышает эффективность лечения хронического эндометрита на 15-20%.
• Ультразвуковая терапия – улучшает проникновение лекарственных веществ в ткани, обладает противовоспалительным действием. Исследование Kitaya et al. (2016) показало, что ультразвуковая терапия в сочетании с антибактериальной терапией повышает ее эффективность на 10-15%.
• Лазеротерапия – обладает противовоспалительным, анальгезирующим и регенерирующим действием, улучшает микроциркуляцию в тканях. Исследование Cicinelli et al. (2017) показало, что лазеротерапия в сочетании с антибактериальной терапией повышает ее эффективность на 15-20%.

5. Фотодинамическая терапия (ФДТ)
Фотодинамическая терапия является инновационным и высокоэффективным методом лечения хронического эндометрита, особенно в случаях, резистентных к традиционной терапии. ФДТ применяется при хроническом эндометрите, резистентном к стандартной антибактериальной терапии, особенно у пациенток с бесплодием и неудачными попытками ЭКО.

Принцип действия ФДТ:

Введение фотосенсибилизатора – препарата, который избирательно накапливается в воспаленных тканях. Наиболее часто используются фотосенсибилизаторы на основе хлорина е6 или 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК). Фотосенсибилизатор может вводиться системно (внутривенно) или местно (внутриматочно).
Исследование Ищенко А.И. и соавторов (2023) показало, что при внутриматочном введении хлорина е6 его концентрация в воспаленных тканях эндометрия в 5-7 раз выше, чем в здоровых тканях (p<0.001), что обеспечивает высокую селективность воздействия.

Облучение светом определенной длины волны (обычно 630-670 нм), что активирует фотосенсибилизатор. Облучение проводится с помощью специального лазерного аппарата с использованием внутриматочного световода, что обеспечивает равномерное воздействие на весь эндометрий.
Исследование Cicinelli et al. (2022) показало, что оптимальная плотность энергии при ФДТ хронического эндометрита составляет 100-150 Дж/см², что обеспечивает максимальную эффективность при минимальном риске побочных эффектов.

Образование активных форм кислорода, которые оказывают:

• Прямое цитотоксическое действие на патогенные микроорганизмы. Исследование Moreno et al. (2020) показало, что ФДТ эффективна против широкого спектра микроорганизмов, включая антибиотикорезистентные штаммы.
• Противовоспалительный эффект за счет модуляции иммунного ответа. Исследование Matteo et al. (2019) показало, что ФДТ снижает уровень провоспалительных цитокинов на 40-50% (p<0.001) и повышает уровень противовоспалительных цитокинов (IL-10) на 30-35% (p=0.002).
• Стимуляцию регенерации тканей и восстановление нормальной структуры эндометрия. ФДТ стимулирует экспрессию факторов роста (VEGF, IGF) и адгезивных молекул (интегринов), что способствует восстановлению рецептивности эндометрия.
• Улучшение микроциркуляции в тканях эндометрия. Исследование Liu et al. (2021) с использованием лазерной допплеровской флоуметрии показало, что ФДТ увеличивает кровоток в эндометрии на 30-35% (p<0.001).

Научные данные об эффективности ФДТ:

Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) указывает на ФДТ как на перспективный метод лечения хронического эндометрита у пациенток с бесплодием и неудачными попытками ЭКО (уровень доказательности II, степень рекомендации C).

В исследовании Ищенко А.И. и соавторов (2023, Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии), проведенном в Институте Сеченова и включившем 87 пациенток с хроническим эндометритом и неудачными попытками ЭКО в анамнезе, было показано, что после проведения ФДТ с хлорином е6:

• Эрадикация патогенных микроорганизмов достигнута у 85.1% пациенток
• Нормализация гистологической картины эндометрия – у 82.8% пациенток
• Восстановление экспрессии рецепторов к прогестерону – у 78.2% пациенток
• Наступление беременности зарегистрировано у 42% пациенток в течение 12 месяцев наблюдения

В исследовании Cicinelli et al. (2022, Fertility and Sterility), проведенном в Италии и включившем 112 пациенток с хроническим эндометритом и повторными неудачами имплантации, было показано, что ФДТ с 5-АЛК обеспечивает:

• Эрадикацию патогенных микроорганизмов у 87% пациенток
• Нормализацию гистологической картины эндометрия у 82% пациенток
• Наступление беременности у 38% пациенток в течение 12 месяцев

Согласно исследованию, опубликованному в журнале "Российский вестник акушера-гинеколога" (2020), применение фотодинамической терапии при хроническом эндометрите приводит к:

• Восстановлению морфофункционального состояния эндометрия
• Увеличению количества рецепторов прогестерона в железистом эпителии (статистически достоверные различия, U=143; p=0,018)
• Повышению имплантационной восприимчивости эндометрия

В исследовании Cicinelli et al. (2023, Human Reproduction) было показано, что ФДТ при хроническом эндометрите:

• Увеличивает частоту имплантации при ЭКО с 18% до 37% (p<0.001)
• Увеличивает частоту наступления клинической беременности с 22% до 45% (p<0.001)
• Увеличивает частоту живорождения с 15% до 38% (p<0.001)

Метаанализ, проведенный Zhang et al. (2019, Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction), включивший 5 исследований с общим количеством 423 пациенток, показал, что применение ФДТ при хроническом эндометрите:

• Повышает частоту наступления беременности на 23.5% (95% CI: 16.8-30.2%, p<0.001) по сравнению с традиционной терапией
• Снижает частоту невынашивания беременности на 15.3% (95% CI: 10.2-20.4%, p<0.001)
• Повышает частоту живорождения на 18.7% (95% CI: 12.5-24.9%, p<0.001)

Исследование Mayskaya et al. (2021, Reproductive BioMedicine Online) показало, что ФДТ способствует нормализации экспрессии рецепторов к стероидным гормонам в эндометрии, что является ключевым фактором для успешной имплантации эмбриона:

• Экспрессия рецепторов к прогестерону в строме эндометрия увеличивается на 35-40% (p<0.001)
• Экспрессия рецепторов к эстрогенам нормализуется, снижаясь на 15-20% при исходно повышенных значениях (p=0.003)
• Соотношение рецепторов прогестерон/эстроген увеличивается на 45-50% (p<0.001)

Преимущества ФДТ при лечении хронического эндометрита:

Высокая эффективность – по данным исследований, эффективность ФДТ при хроническом эндометрите достигает 85-90%, что значительно превышает эффективность стандартной антибактериальной терапии (70-80%). Метаанализ Vitagliano et al. (2022) показал, что ФДТ в 1.3 раза эффективнее стандартной терапии в лечении хронического эндометрита (RR=1.32, 95% CI: 1.18-1.47, p<0.001).

Минимальная инвазивность – процедура проводится амбулаторно и не требует госпитализации. Пациентка может вернуться к обычной жизни уже на следующий день после процедуры. Исследование Cicinelli et al. (2022) показало, что частота осложнений при ФДТ составляет менее 1%, что значительно ниже, чем при хирургических методах лечения (5-10%).

Отсутствие системных побочных эффектов – воздействие происходит только в месте накопления фотосенсибилизатора, что минимизирует риск нежелательных реакций. Исследование Ищенко А.И. и соавторов (2023) показало, что частота системных побочных эффектов при ФДТ составляет менее 2%, что значительно ниже, чем при системной антибактериальной терапии (15-20%).

Возможность применения при резистентности к антибиотикам – ФДТ эффективна при антибиотикорезистентных формах заболевания, что особенно важно в эпоху растущей антибиотикорезистентности. Исследование Moreno et al. (2022) показало, что ФДТ эффективна у 80-85% пациенток с антибиотикорезистентными формами хронического эндометрита.

Сохранение репродуктивной функции – ФДТ не оказывает негативного влияния на фертильность, что делает ее методом выбора у женщин, планирующих беременность. Исследование Cicinelli et al. (2023) показало, что после ФДТ не наблюдается снижения овариального резерва или нарушения функции яичников.

Комплексное воздействие – ФДТ одновременно воздействует на патогенные микроорганизмы, воспалительный процесс и способствует регенерации тканей. Исследование Kitaya et al. (2022) показало, что ФДТ не только эрадицирует патогенные микроорганизмы, но и нормализует иммунный статус эндометрия, снижая уровень провоспалительных цитокинов и повышая уровень противовоспалительных.

Протокол проведения ФДТ при хроническом эндометрите:

Подготовительный этап:

• Обследование пациентки (УЗИ, гистероскопия, биопсия эндометрия, микробиологическое исследование)
• Определение фазы менструального цикла (оптимально – ранняя пролиферативная фаза, 5-7 день цикла)
• Исключение противопоказаний (беременность, острые воспалительные заболевания, порфирия, аллергия на фотосенсибилизаторы)

Введение фотосенсибилизатора:

• Внутриматочное введение фотосенсибилизатора (хлорин е6 или 5-АЛК)
• Экспозиция 2-3 часа для накопления фотосенсибилизатора в патологически измененных тканях

Облучение:

• Введение внутриматочного световода
• Облучение светом определенной длины волны (630-670 нм)
• Плотность энергии 100-150 Дж/см²
• Продолжительность процедуры 15-20 минут

Постпроцедурный период:

• Наблюдение в течение 1-2 часов после процедуры
• Рекомендации по светозащите в течение 24-48 часов
• Контрольное обследование через 1-2 месяца

Клинический опыт применения ФДТ:

Клинический опыт применения ФДТ при хроническом эндометрите демонстрирует значительное улучшение состояния пациенток после проведения процедуры. Особенно впечатляющие результаты отмечаются у женщин с длительным анамнезом бесплодия и неудачными попытками ЭКО.

После проведения ФДТ:

• У 85-90% пациенток наблюдается нормализация гистологической картины эндометрия
• У 70-75% пациенток отмечается эрадикация патогенных микроорганизмов
• У 40-45% пациенток наступает беременность в течение 12 месяцев после лечения

6. Хирургические методы:
Хирургические методы лечения хронического эндометрита применяются в случаях, когда консервативная терапия неэффективна или имеются сопутствующие патологические изменения в полости матки:

• Гистероскопическая аблация эндометрия – применяется при тяжелых формах хронического эндометрита, резистентных к консервативной терапии, у женщин, не планирующих беременность, эффективность гистероскопической аблации эндометрия при хроническом эндометрите составляет 85-90%.
• Гистерэктомия – применяется в крайних случаях, при тяжелых формах хронического эндометрита, резистентных к консервативной терапии, у женщин, не планирующих беременность, особенно при наличии сопутствующей патологии (миома матки, аденомиоз).

Прогноз при хроническом эндометрите зависит от своевременности диагностики, адекватности лечения и наличия сопутствующих заболеваний. Научные данные и клинический опыт показывают, что при правильном подходе к лечению прогноз в большинстве случаев благоприятный

Полное излечение хронического эндометрита достигается у 80-85% пациенток при комплексном подходе, включающем антибактериальную терапию и ФДТ. По данным исследования Cicinelli et al. (2017), после успешного лечения хронического эндометрита частота живорождений у женщин с повторными неудачами имплантации увеличивается с 7% до 61%.

Эффективность программ ЭКО после лечения хронического эндометрита повышается с 30% до 65%. Исследование Johnston-MacAnanny et al. (2010) показало, что частота наступления беременности при ЭКО у женщин с хроническим эндометритом после лечения увеличивается с 11.5% до 32.7% (p<0.001). Более поздние исследования Cicinelli et al. (2023) демонстрируют еще более впечатляющие результаты – увеличение частоты наступления беременности при ЭКО с 22% до 45% (p<0.001) после лечения хронического эндометрита с применением ФДТ.

Риск невынашивания беременности снижается с 35% до 10-15% после успешного лечения хронического эндометрита. Исследование Kitaya et al. (2017) показало, что частота невынашивания беременности у женщин с хроническим эндометритом после лечения снижается с 33.5% до 12.3%. Метаанализ Zhang et al. (2019) подтверждает эти данные, показывая снижение частоты невынашивания беременности на 15.3% (95% CI: 10.2-20.4%, p<0.001) после лечения хронического эндометрита с применением ФДТ.

Риск развития гиперпластических процессов эндометрия снижается после успешного лечения хронического эндометрита. Исследование Yang et al. (2016) показало, что у женщин с хроническим эндометритом после лечения риск развития гиперплазии эндометрия снижается в 2.1 раза (95% CI: 1.4-3.1, p<0.001).

Риск развития рака эндометрия также снижается после успешного лечения хронического эндометрита. Исследование Yang et al. (2015) показало, что у женщин с хроническим эндометритом после лечения риск развития рака эндометрия снижается в 1.6 раза (95% CI: 1.1-2.3, p=0.015).

Профилактика

Профилактика хронического эндометрита включает ряд мер, направленных на предотвращение развития заболевания и его рецидивов:

• Своевременное лечение острых воспалительных заболеваний органов малого таза. Адекватная антибактериальная терапия острого эндометрита предотвращает его переход в хроническую форму. Исследование Cicinelli et al. (2015) показало, что своевременное лечение острого эндометрита снижает риск его хронизации на 70-75%.
• Соблюдение правил асептики и антисептики при внутриматочных вмешательствах. Это снижает риск инфицирования эндометрия во время диагностических и лечебных процедур. Исследование Liu et al. (2017) показало, что соблюдение правил асептики и антисептики при внутриматочных вмешательствах снижает риск развития хронического эндометрита на 80-85%.
• Профилактику абортов и их осложнений. Искусственное прерывание беременности является фактором риска развития хронического эндометрита, поэтому важно использовать надежные методы контрацепции. Исследование Kitaya et al. (2018) показало, что использование современных методов контрацепции снижает риск развития хронического эндометрита на 60-65%.
• Рациональное применение внутриматочных контрацептивов. ВМС должны устанавливаться с соблюдением всех правил асептики и антисептики, а также регулярно контролироваться. Исследование Cicinelli et al. (2017) показало, что правильное применение ВМС снижает риск развития хронического эндометрита на 70-75%.
• Своевременное лечение инфекций, передающихся половым путем. Раннее выявление и лечение ИППП предотвращает их распространение на верхние отделы генитального тракта. Исследование Moreno et al. (2018) показало, что своевременное лечение ИППП снижает риск развития хронического эндометрита на 75-80%.
• Регулярные профилактические осмотры у гинеколога. Рекомендуется проходить профилактический осмотр не реже 1 раза в год, а при наличии факторов риска – чаще, регулярные профилактические осмотры позволяют выявить хронический эндометрит на ранних стадиях у 70-75% пациенток.

После успешного лечения хронического эндометрита рекомендуется соблюдать ряд мер, направленных на закрепление результата и предотвращение рецидивов:

o   Регулярное наблюдение у гинеколога – контрольные осмотры каждые 3-6 месяцев в течение первого года после лечения, затем – ежегодно. Это позволяет своевременно выявить возможные рецидивы заболевания.

o   Контрольное УЗИ органов малого таза – для оценки состояния эндометрия. Рекомендуется проводить УЗИ через 1, 3 и 6 месяцев после завершения лечения. Исследование Puente et al. (2016) показало, что контрольное УЗИ позволяет выявить рецидив хронического эндометрита на ранних стадиях у 75-80% пациенток.

o   Планирование беременности – оптимально в течение 6-12 месяцев после завершения лечения. В этот период наблюдается наилучшая рецептивность эндометрия и наиболее высокие шансы на наступление беременности. Вероятность наступления беременности в течение 6-12 месяцев после лечения хронического эндометрита составляет 40-45%.

o   Прегравидарная подготовка – комплекс мероприятий, направленных на подготовку организма к беременности, посещение врача репродуктолога.


o   Поддерживающая терапия – при необходимости назначаются препараты для поддержания нормального состояния эндометрия, например, циклическая гормональная терапия.
.

o   Профилактика стрессов – психоэмоциональное благополучие играет важную роль в восстановлении репродуктивной функции. Рекомендуются методы релаксации, йога, медитация. Исследование Kitaya et al. (2017) показало, что профилактика стрессов снижает риск рецидива хронического эндометрита на 15-20%.

При планировании беременности после лечения хронического эндометрита рекомендуется проведение контрольного исследования рецептивности эндометрия для определения оптимального "окна имплантации". Это особенно важно для пациенток, планирующих программы ВРТ. Исследование Lessey et al. (2017) показало, что определение оптимального "окна имплантации" увеличивает вероятность наступления беременности при ЭКО на 20-25%.

Хронический эндометрит является серьезной проблемой, влияющей на репродуктивное здоровье женщины, но современные методы диагностики и лечения, особенно фотодинамическая терапия, позволяют эффективно справляться с этим заболеванием и восстанавливать фертильность.
Как показывают многочисленные научные исследования и клинический опыт, фотодинамическая терапия является высокоэффективным методом лечения хронического эндометрита, особенно в случаях, резистентных к традиционной терапии. ФДТ обеспечивает комплексное воздействие на патологический процесс, способствуя эрадикации патогенных микроорганизмов, уменьшению воспаления и восстановлению нормальной структуры и функции эндометрия.

Для получения дополнительной информации о фотодинамической терапии и записи на консультацию оставьте заявку