ДИСПЛАЗИЯ ВУЛЬВЫ

Дисплазия вульвы может проявляться такими симптомами, как:

• зуд и жжение в области наружных половых органов;
• участки поражения в области наружных половых органов белого, красного, темно-коричневого, серого или розового цвета;
• образование, напоминающее бородавку;
• участок утолщенной кожи;
• трещины и язвы, чаще это разрывы задней спайки при половых актах;
• боль во время половых актов.

Если регулярно проходить осмотры у гинеколога, то при появлении этих признаков врач их сразу заметит. В идеале показываться врачу надо два раза в год.

Дисплазия вульвы обозначается сокращенно англоязычной аббревиатурой VIN (vulval intraepithelial neoplasia).

В зависимости от причин, выделяют два типа заболевания:

• uVIN связана с инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. Они же ответственны за развитие канцерогенные группы 1 (доказанная связь с раком -16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) и группа 2A/2B (вероятная онкогенность 26, 53, 66, 67, 70, 73, 82 — ассоциированы с предраковыми состояниями и инвазивным раком) по данным Международного агентства по изучению рака (IARC).
• dVIN возникает на фоне хронического воспаления, фоновых заболеваний, например, лейкоплакии (склероатрофического лишена) и др. заболеваний. На этот тип заболевания приходится всего 5%, но он «злее», чаще прогрессирует до инвазивного плоскоклеточного рака.

Не оттягивайте свой визит к врачу при наличии жалоб! Риск развития интраэпителиальной неоплазии вульвы повышают следующие факторы:

• ослабленная иммунная система, например, из-за лечения препаратами-иммуносупрессорами или ВИЧ-инфекции в стадии СПИД;
• курение;
• частая смена половых партнеров;
• недостаточная гигиена интимной области;
• хронические кожные заболевания, например, склероатрофический лихен

Со временем нелеченая дисплазия трансформируется в рак вульвы. Это редкое онкологическое заболевание. Оно составляет 2–5% от злокачественных опухолей женских половых органов и около 1% от всех типов рака у женщин. Такая низкая заболеваемость – не повод легкомысленно относиться к интимному здоровью, тем более что заболеваемость пациенток увеличивается из года в год. Каждая женщина должна помнить о потенциальных рисках и проходить осмотры у врача, следовать рекомендациям по профилактике.

Гинеколог выявляет патологические очаги во время осмотра. Женщина должна рассказать врачу обо всех своих симптомах, – это поможет в диагностике. Чтобы более детально осмотреть слизистую оболочку вульвы, влагалища и шейки матки, проводят кольпоскопию, вульвоскопию. Во время этого исследования используют специальный инструмент (кольпоскоп), обеспечивающий увеличение.

Единственным способом точной диагностики интраэпителиальной неоплазии является гистологическое исследование – изучение патологически измененной ткани под микроскопом. Это поможет окончательно разобраться, является ли обнаруженное образование доброкачественным, представляет ли собой предраковое состояние или злокачественную опухоль.

В зависимости от выраженности патологических изменений, выделяют разные степени поражения вульвы:

• Слабовыраженная дисплазия вульвы (VIN 1) – патологический процесс затрагивает только треть толщины кожи или слизистой оболочки.
• Умеренная дисплазия вульвы (VIN 2) – аномальные клетки распространяются на половину толщины кожи или слизистой оболочки.
• Тяжелая дисплазия вульвы (VIN 3) – изменения захватывают всю толщу кожи – это уже злокачественная опухоль на самой ранней стадии (рак in situ, или «на месте»).
• Инвазивный рак диагностируют, когда аномальные клетки прорастают через базальную мембрану и начинают вторгаться глубже.

Согласно другой, более современной, классификации дисплазию вульвы делят на две степени: низкую (VIN 1) и высокую (VIN 2 и VIN 3).

Если степень выраженности изменений не удается установить, то диагностируют дисплазию вульвы неуточненную.

Иногда дисплазия вульвы проходит самостоятельно, но чаще всего она прогрессирует и постепенно перерождается в рак. Врачи предпочитают не рисковать и обычно советуют женщинам сразу удалить патологические очаги. Тем не менее иногда, при низкой степени, возможно наблюдение без лечения. При этом женщина должна периодически являться на осмотры. Если обнаруживается, что дисплазия прогрессирует, то ее удаляют.

Существуют разные методы:

• Классическое широкое иссечение. Удаляют очаги неоплазии и некоторое количество окружающей их ткани.
• Вульвэктомия – удаление кожи вульвы при обширном поражении. К такой радикальной мере приходится прибегать редко.
• Лазерная аблация – «выжигание» патологических образований лазером, к сожалению этот метод имеет большой процент рецидива лечения дисплазии вульвы:
• Фотодинамическая терапия (ФДТ) — нехирургический метод лечения рака и предраковых состояний. В основе метода — введение в организм пациента особых веществ, фотосенсибилизаторов, которые накапливаются в раковых клетках и практически не затрагивают здоровые. После этого на опухоль направляют интенсивное лазерное излучение. В результате взаимодействия фотосенсибилизаторов и лазерных лучей в раковых клетках происходят химические реакции, и они разрушаются. Фотодинамическая терапия может применяться как самостоятельный метод лечения так и после проведенного хирургического лечения. Особое значение он имеет в гинекологии и онкогинекологии, где ключевыми приоритетами являются органосохранение, а так же при противопоказаниях и неэффективности хирургического лечения.

ФДТ начинается с введения специального препарата-фотосенсибилизатор (ФС), который вводится внутривенно и избирательно накапливается в патологической ткани благодаря эффекту EPR (Enhanced Permeability and Retention) — повышенной проницаемости сосудов и нарушенному лимфооттоку в опухолях и предопухолевых тканях. Через несколько часов проводится флуоресцентная диагностика, которая позволяет визуализировать пораженную ткань благодаря лазерному излучению с длиной волны 440 нм очаги пораженной ткани приобретают ярко-розовое свечение. Затем проводится активация ФС - пораженный участок облучают светом определенной длины волны (например, 660 нм для фотосенсибилизаторов хлоринового ряда). Это приводит к переходу ФС в возбужденное состояние и генерации активных форм кислорода (АФК), таких как синглетный кислород.

В результате фотодинамической терапии происходит разрушение клеток ( АФК вызывают окислительный стресс, повреждающий мембраны, митохондрии и ДНК, что ведет к некрозу и апоптозу опухолевых клеток), иммуномодулирующий эффект (высвобождение антигенов, разрушение клеток высвобождает опухолевые антигены, которые захватываются дендритными клетками, стимулируя Т-лимфоциты), активация иммунного ответа ( ФДТ усиливает продукцию цитокинов (например, интерлейкинов и интерферонов), способствуя формированию системного противоопухолевого иммунитета).

Прогноз благоприятный, если своевременно проведено лечение. После удаления дисплазии вероятность развития инвазивного рака минимальна. А вот риск рецидива высок: он возникает у 30–50% женщин, причем у 25% – спустя длительное время после лечения. Вновь возникшую дисплазию можно удалить повторно. Чаще рецидивы встречаются после хирургических методов лечения.

По поводу профилактики дисплазии вульвы рекомендации выглядят следующим образом:

• ограничение числа половых партнеров;
• вакцинация против вируса папилломы человека;
• безопасный секс с использованием презервативов: они не обеспечивают стопроцентную защиту против вирусов папилломы, но помогают снизить риск заражения;
• отказ от курения;
• своевременное лечение склерозирующего лишая;
• тщательная гигиена интимной зоны;
• вакцинация против ВПЧ.

Поскольку высок риск рецидива, после лечения нужно наблюдаться у врача. Посещать гинеколога придется каждые 6–12 месяцев (но всем здоровым женщинам это и так рекомендуется делать, даже если ничего не беспокоит). После удаления uVIN, связанной с ВПЧ, женщина должна находиться под наблюдением не менее пяти лет, а после удаления dVIN – в течение неопределенно долгого времени.